מחקר: שיאצו, אוטיזם ו-PDD NOS

כמה מילים מהחוויה הטיפולית שלי בבית ‏החולים לבריאות הנפש

טיפולי השיאצו שנתתי לילדי אברבנל היו מרתקים מבחינתי. נקודת ההנחה ‏שלי היתה שלמידה דרך הגוף תהיה מהירה יותר ‏מכל תהליך אחר (ורבלי למשל). דרך הגוף ‏ניהלנו דיאלוג ברמה אחרת, בו לימדתי אותם שניתן לסמוך עליי, על ידיי, שיחזיקו אותם ויתמכו ‏בהם, שירגיעו אותם ויקלו על מכאוביהם. שיתנו להם לפחות שעה בשבוע של רגיעה מהכל (אחת ‏המטופלות שלי תיארה את הטיפולים כתחושה של גלים וים, על כל הדברים הטובים שלו ‏המשתמע מכך). מהתנסות זו אני מקווה שאולי הם יוכלו ‏להקיש, כי קיימים אנשים נוספים שיכולים ‏להעניק להם הרגשה דומה, שגם עליהם הם יכולה לסמוך, שיש להם אפשרות להרפות ולהרגע. ‏‏מטיפול לטיפול הרגשתי כי הם מצפים לפגישות שלנו. ‏
לסיכום, אני מאמינה, כי לאורך זמן הטיפול במגע עשוי להקל על האוכלוסייה ‏האוטיסטית. ‏אוכלוסיה זו צריכה מגע ומשתוקקת לו להרגעת הגוף והנפש. שיאצו במיוחד עשוי להיות אהוד ‏‏עליהם, ולו בשל המגע העמוק והמכיל מטבעו (לעומת עיסויים למשל), כפי שטענה ד”ר גרנדין ‏‏(שהינה מהספקטרום האוטיסטי בעצמה): ” כל האוטיסטים אוהבים לחץ עמוק… חלקם ‏אוהבים ‏לשכב תחת כריות הספה, ויתרה מכך, הם אף מבקשים ממישהו שישב על כרית זו, ‏כשהם שוכבים ‏מתחתיה.” [7]‏
להלן המאמר שכתבתי בנושא בעקבות התנסות זו.

‏אוטיזם והפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת (PDD NOS)

סביר להניח, כי לאורך כל ההיסטוריה, אנשים סבלו ממה שמכנים כיום – אוטיזם. מהמאה ה-‏‏18 ‏החלו להתפרסם עדויות בכתב על התנהגויות אותן ניתן לפרש כהתנהגויות אוטיסטיות; אך ‏רק ‏בשנות ה-40 של המאה ה-20, היו פרסומים שנחשבים כבעלי השפעה ממשית.‏ המאמרים ‏הראשונים בנושא של אוטיזם פורסמו על ידי ד”ר ליאו קאנר בארה”ב בשנת 1943 על ידי ד”ר ליאו ‏קאנר ‏ובאוסטריה בשנת 1944 על ידי ד”ר הנס אספרגר. המאמרים שפורסמו היו בלתי תלויים, ‏‏למרות שהם פורסמו באותן שנים, והם כללו תיאורי מקרה מפורטים, כולל את כל הניסיונות ‏‏התיאורטיים הראשונים שעלו להסברת הלקות. שני החוקרים האמינו שקיימת הפרעה ‏בסיסית ‏מולדת, אשר בעקבותיה הופיעו הבעיות האופייניות ללקות. גם ד”ר קאנר וגם ד”ר ‏אספרגר בחרו ‏באותו מונח – “אוטיזם”.; מונח שמקורו במילה יוונית ‏Auto‏, שפירושה “עצמי”. ‏המונח הוצע כבר ‏בשנת 1911 , על ידי הפסיכיאטר השוויצרי – ד”ר אויגן בלוילר, לתיאור ‏אחת מההפרעות ‏הבסיסיות בסכיזופרניה. המונח “אוטיזם” מתאר את הבריחה מן המציאות, ‏את חוסר יכולת החולה ‏לקיים מגע חברתי, את המנעותו מיחסים עם הסביבה ואת הצמצום ‏במערכות היחסים שלו עם בני ‏האדם ועם העולם החיצון בכלל, ואת ההסתגרות וההתכנסות ‏בעצמו. ד”ר קאנר השאיל את המונח ‏של ד”ר בלוילר, מתוך האמונה שהילדים האוטיסטים ‏בורחים מהמציאות או לפחות זה הרושם ‏שהם מותרים.‏
ד”ר קאנר היה זה שסלל את הדרך להבנת התסמונת האוטיסטית ולהבחנתה מנכויות נפשיות ‏‏אחרות. את התסמונת הוא כינה בשם “אוטיזם ינקותי מוקדם” (‏Early Infantile Autism‏). ‏במקור, ‏הדגש על המילה “ילדות”, נועד להבחין בין סכיזופרניה לאוטיזם, מכיוון שבתקופה ‏ההיא אוטיזם ‏נתפס כסוג של סכיזופרניה. אוטיזם אינו מתפרץ בגיל הבגרות. יתרה על כך, ‏העדר תסמינים ‏שמעידים על אוטיזם ב-3השניםהראשונות לחיי הילד- שולל את הסיווג ‏לאוטיזם והילדיסווג תחת ‏הפרעה אחרת (וזאת כמובן במידה ובכל זאת הופיעו מאפיינים ‏אוטיסטים בגיל מאוחר יותר מאשר ‏הינקות). ‏
עבודתו של אספרגר אשר התפרסמה בתקופת מלחמת העולם ה-2 כמעט ולא זכתה לתגובות, ‏עד ‏אשר תורגם ספרו לאנגלית, בסוף שנות ה-80. אספרגר הגדיר את האוטיזם כ”פסיכופתיה ‏‏אוטיסטית של הילדות” -הגדרה רחבה בהרבה מזו של קאנר. אספרגר כלל בהגדרתו זו גם ‏מקרים ‏שהיו על גבול הנורמליות ומאידך גם מקרים של פגיעה אורגנית חמורה. כיום המונח ‏‏”תסמונת ‏אספרגר” מתייחס לילדים אוטיסטים ללא פיגור שכלי ובעלי יכולת מילולית טובה. [1]‏

‏הגישה ברפואה המערבית לאוטיזם ולהפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת (‏PDD ‎‎NOS)

עד שנות ה-70, כאמור, אנשי המקצוע נטו לסווג ילדים אוטיסטים כסכיזופרנים (בתקופה ‏ההיא ‏האוטיזם סווג כחלק מההפרעות הפסיכוטיות). בתחילה אף סברו כי האוטיזם יותר נפוץ ‏בקרב בני ‏המעמד הגבוה, אך לא עבר זמן רב ומחקרים מצאו שאוטיזם שכיח בקרב כל ‏המעמדות באופן ‏שווה.‏ ‏
בשנות ה-50 וה-60, הייתה סברה , שבשל הפרעה קשה לגדילת האגו של הילד בתחילת חייו ‏‏ובשל דחיית התינוק ואי-הענות האם הקרירה מבחינה רגשית לצרכיו, נגרמה ההפרעה ‏‏הפסיכולוגית – אוטיזם. אמונה זו אשר התבססה על הגישות הפסיכואנליטיות והדינמיות ועל ‏‏דעותיו ותצפיותיו של ד”ר ברונו בטלהיים, הופרכה בשנות ה-60 על ידי ד”ר אריק סכופלר ‏וד”ר ‏ברנרד רימלנד. הם הוכיחו שהבסיס לאוטיזם הינה הפרעה ביולוגית. למרות ההוכחות ‏השונות ‏שהצטברו במחקרים, הקהילה הטיפולית עדיין לא זנחה את האמונה השגויה, אך בו-‏זמנית, ‏המטפלים הבחינו בין שני סוגי אוטיזם: אוטיזם פסיכוגני ואוטיזם אורגני; ‏
אוטיזם אורגני – נגרם בעיקר מפגם חושי או מפגיעה בשלמות האנטומית של המוח. ‏
אוטיזם פסיכוגני – נגרם ממצב טראומטי הזייתי, שעלול להיתפס כאיום על הגוף ועל החיים ‏או ‏בשל חסר בדמות אמהית קבועה או מסביבה רגשית חסרת רוך, מזניחה, נטולת אהבה, ‏חמימות ‏ו/או בטחון. הפסיכולוגים דיווחו על מידה מסוימת של הצלחה בסוג זה של אוטיזם ‏‏(בניגוד לאוטיזם ‏האורגני). ‏
הפסיכולוגים הכירו בכך שההבחנה לשני הסוגים הינה בעייתית, משום שהבחנה באמצעות ‏בדיקה ‏שטחית הינה קשה, כיוון שבשני הסוגים נעשה שימוש באותם מנגנוני הגנה ומאפייני ‏ההתנהגות ‏דומים ובשניהם. ‏
 ד”ר יהודה שיינפלד מציין את הילדים האוטיסטים כך: “ילדים אשר אמהותיהם חסרו את ‏התכונות ‏האימהיות הבסיסיות הנ”ל. אמהות אלה יכולות להיות מאוד אינטליגנטיות ואף ‏לתפוס עמדה ‏בכירה בחברה, אך הן חסרות את אותן תכונות של רוך, אהבה, חום והגנה ‏המופנים כלפי הילד. ‏צעירים אלו אינם מפתחים אגו נורמאלי. הם בעלי קשיים בהבחנה בין ‏עצמם לאחרים. ילדים אלו לא ‏למדו להתייחס אל אנשים אחרים, ולמעשה נשארו בעולמם ‏בלבד, בדומה לינקות הצעירה או ‏למצבים הפסיכוטיים”. [2] ‏
הפעם הראשונה שהמונח אוטיזם שולב בספר הסיווג והאבחון הבינלאומי למחלות של ארגון ‏‏הבריאות העולמי היה במהדורה ה-9 בשנת 1975. במהדורה הזו הקריטריונים של האוטיזם ‏לא ‏תוארו, אך הוא סווג תחת הקטגוריה של פסיכוזות. הסיווג הזה שונה במהדורה ה-10 ‏שפורסמה ‏בשנת 1993. [3] ‏
המונח “הפרעת התפתחות מקיפה” (‏Pervasive Developmental Disorders – PDD‏) ‏הופיע ‏לראשונה במדריך האבחוני והסטטיסטי למחלות נפש (‏DSM-III‏) של איגוד ‏הפסיכיאטרים ‏האמריקאים בשנת‎ ‎‏1980. אז הוא הופיע כקטגוריה כללית לאוטיזם ולמצבים ‏הקרובים לו. המונח ‏החדש הזה הרחיב מאוד את המונח הראשוני “אוטיזם של הילדות”, ואף ‏הוסיפו שם את המונח ‏‏”אוטיזם לא טיפוסי” (‏PDD NOS‏). נעשה כאן ניסיון לקבוע ‏קריטריונים אופרטיביים מדויקים, ‏אובייקטיביים, שאינם משתמעים לשתי פנים ושאינם ‏מתמקדים בסיבתיות. במהדורה של שנת ‏‏1987 שוה הורחבה הקטגוריה, והמונח “הפרעה ‏אוטיסטית” החליף את המונח “אוטיזם של ‏הילדות” , והמונח “אוטיזם לא טיפוסי” שונה ‏למונח “אוטיזם שאינו מובחן, שאין לו הגדרה מדויקת” ‏‏–(‏Not Otherwise Specified‏ ‏ובקיצור ‏PDD NOS‏). במהדורה ה-4, משנת 1994, הוכנסו תחת ‏הסיווג של ‏PDD‏ גם ‏תסמונת רט ותסמונת אספרגר. [4]‏

‏מרכיבי האבחנה לאוטיזם‏

1. הפרעה איכותית באינטראקציה חברתית, המתבטאת לפחות על ידי שניים מהקריטריונים ‏‏הבאים:‏
א. הפרעה ניכרת בשימוש בהתנהגויות שאינן מילוליות (כגון: קשר עין, מימיקה, תנוחות גוף ‏‏ומחוות גופניות) על מנת לוסת אינטראקציה חברתית.‏
ב. כשלון חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים התואמים לשלב ההתפתחותי.‏
ג. חוסר ברצון ספונטני לחלוק עניין, הנאה, או הישגים עם אנשים אחרים (לדוגמה, הילד לא ‏מביא, ‏מצביע או מראה חפצים שיש לו עניין בהם).‏
ד. חוסר רגישות חברתית.‏
‏2. הגבלה, סטריאוטיפיות וחזרה על צורות התנהגות, תחומי פעילות ותחומי עניין, לפי ‏הפרוט ‏הבא: ‏
א. תחומי עניין מוגבלים, סטריאוטיפיות חריגה או עיסוק יתר בצורת התנהגות אחת או יותר, ‏‏החריגים במידת המיקוד בהם או בעוצמתם.‏
 ב. הצמדות לא גמישה להרגלים ולטקסים שאינם פרודוקטיביים. ‏
 ג. מנייריזם מוטורי סטריאוטיפי.‏
 ד. התעסקות יתר בחלקים של חפצים.‏

תחת הסיווג של ‏PDD‏ הוכנסו 5 לקויות:

‏1.‏ ‏ אוטיזם
‏2.‏ ‏ תסמונת רט (‏Rett syndrome‏) ‏
‏3.‏ ‏ הפרעה ניוונית של הילדות (‏Child Disintegrative Disorder – CDD‏) – תסמונת ‏נדירה, ‏שמתבטאת בנסיגה ברורה במספר תחומים: יכולת שליטה על סוגרים, יכולת ‏התנועה ומיומנויות ‏חברתיות ולשוניות. התסמונת מופיעה לפחות לאחר שנתיים של ‏התפתחות תקינה, ולפני גיל 10.‏ ‏
‏4.‏ ‏ תסמונת אספרגר (‏Asperger Disorder‏) – מתאפיינת בתחומי עניין מוגבלים, בליקוי ‏בתפקוד ‏החברתי , כשהאינטליגנציה נשארת תקינה. הילדים הללו מפתחים כישורים ‏לשוניים (דקדוק, אוצר ‏מילים וכדו’) באופן תקין, אך מתקשים בשימוש החברתי יומיומי של ‏השפה.‏
‏5.‏ ‏ הפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת (‏Pervasive Developmental Disorder Not ‎Otherwise ‎Specified‏). [4]‏

‏הפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת – ‏PDD NOS‏

הקטגוריה “הפרעת התפתחות מקיפה לא מובחנת” כוללת הפרעה מקיפה וחמורה ‏בהתפתחות ‏של יחסי גומלין חברתיים, המלווים בליקוי משמעותי במיומנויות תקשורת לא-‏מילוליות (כגון: קשר ‏עין, מרחק פיזי, אפקט לקוי וקושי להבין הבעות פנים וקושי להבין ‏ולהפיק ג’סטות) ומילוליות או ‏בדפוסי התנהגות, פעילות והתעניינות, שהינם מוגבלים ‏ותבניתיים. במידה ולמאובחן יש תופעות ‏שמזוהות עם אוטיזם, אך אין לו את כל התנאים ‏הדרושים לאבחנה, והוא אינו עונה על הקריטריונים ‏של אחד מארבעת ההפרעות הנ”ל ‏‏(אוטיזם, תסמונת רט, תסמונת אספרגר או הפרעה ניוונית של ‏הילדות), וגם נשללו ‏האפשרויות להפרעת אישיות סכיזוטיפית (‏Schizotypal Personality ‎Disorder‏), ‏לסכיזופרניה ולהפרעת אישיות נמנעת (‏Avoidant Personality‏ ‏Disorder‏), הוא יאובחן ‏‏כלוקה ב-‏PDD NOS‏. משתמשים בדרך כלל באבחנה זו במקרים של “קווים אוטיסטיים” או ‏‏”אוטיזם ‏קל”. למרות שאבחנה זו קלה מאוטיזם, זו עדיין אבחנה קשה, שדורשת התערבות ‏אינטנסיבית ‏‏(בדיוק כמו באוטיזם). ‏PDD NOS‏ כולל ילדים שונים עם מאפיינים שונים, ‏וקיימת האפשרות ‏שההפרעה כוללת מספר תופעות נפרדות עם פרוגנוזה שונה. ‏
נוירולוג ילדים, פסיכיאטר לילדים ונוער ורופא ילדים בעל נסיון של לפחות 3 שנים במכון ‏‏להתפתחות הילד הם הרופאים המוסמכים לקביעת האבחנה.. במהלך האבחון משתמשים ‏לפחות ‏באחד מכלי האבחון הבאים, המקובלים לאבחון הפרעת התפתחות מקיפה, וזאת ‏בהתאם לגילו של ‏הילד:‏
‏1.‏ ‏ADI
‏2.‏ ‏DAM IV
‏3.‏ ‏Play Observation Kit – PODIT
‏4.‏ ‏ADOS
‏5.‏ ‏CARS
‏6.‏ ‏GARS – Gillam Autism Rating Scale
חובה לציין בדו”ח של כל איש מקצוע באיזה כלי השתמש, ובאילו מרכיבים היו ליקויים אצל ‏הנבדק. ‏קביעת האבחנה מתבססת על בדיקה נוירולוגית, רפואית התפתחותית רגשית, ‏גופנית אבחון על ‏ידי פסיכולוג קליני או התפתחותי ובמידת הצורך, האבחנה תתבסס גם על ‏דו”חות של אנשי מקצוע ‏נוספים מתחום הבריאות.‏

‏הגישה לאוטיזם בראי הרפואה הסינית‏

כמו לרפואה המערבית, גם לרפואה הסינית יש אבחנה מבדלת לאוטיזם, לפיה אוטיזם נגרם ‏בשל ‏חוסר הרמוניה בין חמישה איברים עיקריים: טחול, כבד, לב, ריאות וכליות. חסר בטחול ‏גורם ‏לקלקול קיבה, חוסר הרמוניה בקטריאלי ושגשוג רעלנים (ליחה), חום בכבד גורם לחוסר ‏יציבות ‏רגשית, חולשת כליות פוגעת בריאות (אלמנט מתכת) וגורמת לפגיעה בריכוז ולעיכוב ‏בדיבור ‏‏(לב)- אלה האשמים העיקריים להפרעות הכוללות מח (שכל) סטגנטיבי. כל אחד ‏מאלה או כולם ‏יחד יכולים לגרום לאוטיזם. ‏
האבחנות המבדלות של הרפואה הסיניות לאוטיזם:‏
‏1. עודף בכבד ובלב – הסימפטומים: חרדה, היפראקטיביות, כעס, התנהגות של כפייתית של ‏הרס-‏עצמי, אינסומניה.‏
‏2. חסר בטחול עם ליחה החוסמת את מרידיאן הכבד – הסימפטומים: קליטה דלה של חומרי ‏הזנה ‏‏(הגורם להצטברות ליחה), קלקול קיבה, ריפלוקס, עצירות, חוסר איזון בקטריאלי, ‏השמנת יתר.‏
‏3. ליחה החוסמת את מרידיאן הלב – הסימפטומים: אינסומניה, התפרצויות, רגישות לקול ‏ולאור, ‏תסמונת אספרגר.‏
‏4. חולשת כליות – הסימפטומים: התפתחות סנסורית ומוטורית מאוחרת, עיכוב בדיבור, ‏בעיות ‏ריכוז מנטליות.‏
‏5. חסר צ’י בריאות – הסימפטומים: הפרעה בתפקוד מערכת החיסון, אלרגיות.‏
בכל המקרים הנ”ל יש לתת המלצות תזונה בראי הרפואה הסינית.‏

‏קווים מנחים לטיפול באוטיזם ברפואה סינית‏

לילדים בגילאי 0-3: עיסוי תינוקות.‏
לילדים בגילאי 3-7: אקופרסורה.‏
לילדים מעל גיל 7: דיקור ילדים.‏
לילדים מגיל 2 ניתן לתת פורמולת צמחי מרפא.‏
כדי להפיק את המירב מהדיקור או מפורמולת צמחי המרפא הסיניים, יש לתמוך את הטיפול ‏עם ‏תזונה וסגנון חיים מתאימים. ‏
לטענת ד”ר גרנדין, כל האוטיסטים אוהבים לחץ עמוק. היא ממשיכה ואומרת כי חלקם ‏אוהבים ‏לשכב תחת כריות הספה, ויתרה מכך, הם אף מבקשים ממישהו שישב על כרית זו, ‏כשהם שוכבים ‏מתחתיה. מכאן ההנחה, כי טיפול שיאצו אמור להיות עבורם נעים ומרגיע ‏מאוד. [7]‏

‏ביבליוגרפיה:‏‏

‏1. ויקיפדיה.‏
‏2. פסיכיאטריה (1981), ד”ר יהודה שיינפלד. ‏
‎3. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders (1993), ‎Word health ‎organisation, Geneva.‎
‎4. Pervasive Developmental Disorders (1980), Diagnostic and Statistical ‎Manual of Mental ‎Disorders – DSM, vol. 3.‎
‎5. Prince Wen Hui’s Cook: Chinese Dietary Therapy (1983), Bob Flaws and ‎Honora Lee ‎Wolfe.‎
‎6. Arisal of the Clear: A Simple Guide to Healthy Eating According to ‎Traditional Chinese ‎Medicine (1991), Bob Flaws.‎
‏7. השפה הסודית של בעלי החיים (2006), ד”ר טמפל גרנדין, הוצאת אריה ניר, עמ’ 117-‏‏‏118.‏‏