מחקר: הקשר בין שיאצו ולחץ דם

מחקר: הקשר בין שיאצו ולחץ דם

מבוא

יתר לחץ דם הוא גורם הסיכון הראשון למחלות ולמוות בארצות המערב. לשליש מאוכלוסיית העולם יש יתר לחץ דם. בישראל, לכל אדם רביעי יש אותו. בכל שנה מתים בעולם כ-7 מיליון בני אדם מסיבוכים הנגרמים בשל יתר לחץ דם. תוחלת החיים שעולה עם השנים מעלה את שכיחותו באוכלוסייה. [1]
לטיפול תרופתי בילד לחץ דם ישנן כמה וכמה  מגבלות, הנובעות מעלויות, תופעות לוואי ומהענות המטופל. מכאן עולה, כי יש צורך בחלופות. לשם כך הרמנו את הכפפה בעבודה זו,  המתמקדת בשאלה: האם לטיפול השיאצו יש השפעה על לחץ הדם? לבדיקת  שאלת מחקר זו, בנינו שאלון אותו מסרנו ל-35 מטופלים להם ביצענו גם מדידות לחץ דם לפני ואחרי טיפול שיאצו. את התוצאות ניתחנו.
למחקר זה חשיבות המתבטאת במספר תחומים. ראשית, אם ימצא, כפי המשוער, כי לטיפול השיאצו יש אפקט מרגיע ובעל השפעה בהורדת לחץ דם, יוכלו אנשים בעלי יתר לחץ דם או בעלי הסיכון ללקות בו, למנוע את הופעתו על ידי שילוב הטיפולים יחד עם אורח חיים מתאים (כפי שמפורט בהמשך העבודה).
שנית, במידה והמחקר  יאושש, הוא עשוי לצדד ביעילות טיפולי השיאצו על איכות החיים, ואף להציע פתרון נוסף לבעיית יתר הלחץ דם, מאשר נטילת תרופות.

לחץ דם בראייה מערבית

הגדרת לחץ דם

לחץ הדם הוא הלחץ שמפעיל הדם על דפנות כלי הדם. הוא נקבע לפי כמות הדם שהלב מזרים וגם על פי רמת ההתנגדות של העורקים לזרימת הדם בהם. מכאן, שלחץ הדם עולה ככל שהעורקים צרים יותר (ההתנגדות גדולה יותר) וככל שהלב מזרים יותר דם (הכמות גדולה יותר). מכאן, שבין כל פעימת לב , במהלך היום, המדדים משתנים.
בדרך כלל, כשמדברים על לחץ דם, מתייחסים בדרך ללחץ דם עורקי.  קיימים שני ערכי לחץ דם:
לחץ דם סיסטולי – שיא הלחץ בעורקים בזמן התכווצות הלב (סיסטולה
לחץ דם דיאסטולי – הלחץ הנמוך ביותר בעורקים בזמן הרפיית הלב (דיאסטולה) [2].
הארגון הבין-לאומי ליתר לחץ דם  פרסם את ההגדרות ללחץ דם באדם בוגר, אשר נמדד במרפאה:
(i) ל”ד רצוי: מתחת ל-120/80 מילימטר כספית (ממ”כ – mm Hg).
(ii) ל”ד נורמלי: מתחת ל-130/85 ממ”כ.
(iii) ל”ד נורמלי גבוה: בין 130-139/85-89 ממ”כ.
(iv) יל”ד דרגה I: בין 140-159/90-99 ממ”כ.
(v) יל”ד דרגה II: בין 160-179/100-109 ממ”כ.
(iv) יל”ד דרגה III: מעל 180/110 ממ”כ.
דרגת לחץ הדם נקבעת בהתאם לערך הגבוה ביותר (סיסטולי/ דיאסטולי) [1].

 יתר לחץ דם

לחץ דם גבוה, המכונה יתר לחץ דם (יל”ד), בדרך כלל מתפתח במהלך השנים ובסופו של דבר הוא מופיע כמעט  בכלל האוכלוסייה.  רוב האנשים הם א-סימפטומטיים או ללא , לעיתים גם באנשים עם לחץ דם שמגיע לערכים גבוהים עד כדי סכנה, לכן יתר לחץ דם מכונה “הרוצח השקט“. לשמחתנו, קל מאוד לגלות ולהשתלט על המחלה.
במקרים של יתר לחץ דם עם תסמינים, בשלבים הראשונים של המחלה יופיעו סחרחורות, כאבי ראש קלים או דימומים מהאף. אולם הם מופיעים בדרך כלל בשלב מתקדם יותר ואף בשלב מסכן חיים.

קיימים שני סוגים של יתר לחץ דם

יתר לחץ דם ראשוני (עיקרי) – ברוב המכריע של המקרים במבוגרים לא ניתן להגדיר את הגורם ליתר לחץ דם, משום בין שקיימים גורמים סביבתיים ותורשתיים רבים, כמו גם פעילות הגומלין ביניהם וקשה להצביע על גורם מכריע. יתר לחץ דם ראשוני נוטה להתפתח בצורה הדרגתית לאורך שנים רבות.
יל”ד משני (שניוני), לעומת זאת, נגרם כתוצאה ממחלה אחרת. כלומר, אנו יודעים שישנה סיבה אחת יחידה ומיוחדת שגורמת ללחץ הדם לעלות. ברוב המקריםפתרון סיבה זו ישיב את לחץ הדם לקדמותו. יתר לחץ דם שניוני מופיע לרוב בצורה פתאומית וגורם לעליית לחץ דם גבוהה יותר מזה שגורם יתר לחץ הדם הראשוני.

הסיבות הנבחרות ליתר לחץ דם שניוני

תרופות וסמים:– קורטיקוסטרואידים, קוקאין, גלולות למניעת הריון, אריתרופוייטין, אלכוהוליזם, ציקלוספוריןוליקוריץ
מחלות כליות: פגיעה בכליה, דלקת האגן והכליה (PID), היצרות עורק הכליה, כליות פוליציסטיות, גידולים בכליות, דלקת פקעית הכליה, טיפול קרינתי המשפיע על הכליה.
הפרעות הורמונליות: פיאוכרומויטומה, עודף אלדוסטון, תסמונת קושינג..
סיבות אחרות: הרעלת עופרת חריפה, פרה-אקלמפסיה (רעלת הריון), היצרות אבי העורקים, פורפיריה סירוגית לחילופין, [3].
יתר לחץ דם שאינו מטופל עלול להוביל ל דום לב, מפרצת, התעבות/ היצרות/ קריעה של כלי דם בעיניים, פגיעה בכלי הדם, חסימה/ קריעה של כלי דם במוח, בעיות בזיכרון והחלשות והיצרות של כלי הדם בכליות..

מניעת יתר לחץ דם

במניעה ובטיפול ביתר לחץ דם הטיפול שאינו תרופתי הוא היבט חשוב מאוד. הוא נעשה על ידי שינויים בסגנון חיים, הכוללים ירידה במשקל בבעלי עודף משקל, אימוץ תזונת DASH (תזונה עשירה בפירות, ירקות, ובמוצרי חלב דלי שומן, יחד עם צריכה מופחתת של בשר אדום, שומן רווי, ושל מזונות ומשקאות עתירי סוכר), בשילוב פעילות גופנית [4] וטיפול במוסיקה [5]. בנוסף, נמצא כי צריכת שמן זית כתית מעולה (המכיל חומצות שומן חד-לא רווי) גורמת לירידה משמעותית בלחץ הדם [6]. כמו כן, מועיליה גם הפסקת עישון וצריכת אלכוהול, תזונה עתירת אשלגן ומגנזיום ודלת נתרן וצריכת שמן דגים(אומגה 3). . משום ש
נמצא, כי מתח בעבודה, ממצוקה רגשית, מבעיות גזע, אפקט “החלוק הלבן”  ומסביבה חברתית, עשוי לגרום ליתר לחץ דם. באופן כללי, מחקרים רבים מעידים, כי לחץ אינו גורם ישירות ליתר לחץ דם, אך הוא יכול להשפיע על ההתפתחות שלו; הוא יכול להוביל עליות חוזרות ונשנות בלחץ הדם, אשר בסופו של דבר עלולות להוביל ליתר לחץ דם[5]. לכן, חשוב מאוד להפחית את רמות הלחץ על ידי שיטות, כמו:  יוגה, מדיטציה ביופידבק, ודיקור סיני [7].

לחץ דם בראייה סינית

השפעת הדיקור והאלקטרו-אקופונקטורה על לחץ הדם

מחקרים שנעשו בבעלי חיים הוכיחו, כי דיקור סיני (אקופונקטורה) יכול להוריד יתר לחץ דם מערכתי. ואף יותר מכך, מחקר ניסיוני שנערך על בני אדם הראה,  שדיקור סיני ואקופרסורה עשויים להיות יעילים בהפחתת יתר לחץ דם עורקי בחולים עם יתר לחץ דם [8]. גםFlachskampf  ועמיתיו, הראו במחקרם כי הדיקור הסיני הוריד בצורה משמעותית את הלחץ דם האמבולטורי למטופליהם. מאידך, כשהטיפול הופסק, נעלם עימו גם האפקט המדווח [9].
Hou ועמיתיו [10] מצאו, האופן נקודתי יותר, כי דיקור סיני דו-צדדי של הנקודה Jiaji EX-B2 הינו טיפול יעיל להורדת יתר לחץ דם בצוואר הרחם ולטיפול בתסמיניו (וזאת בהשוואה לקבוצת הביקורת אשר דוקרה בנקודות: Zusanli-ST36, Fengchi-GB20, Taichong-LR3, Quchi-LI11, Sanyinjiao-SP9).
במחקר של Park ועמיתיו [11] הוכח, שאם מדקרים חולים עם יתר לחץ דם  בנקודות Zusanlee-ST36, Neiguan-PC6 או בדיקור המשלב אותן, משתפר תפקוד בלוטת האנדותל. מחקר זה בעל  חשיבות קלינית למניעת התפתחות מחלות כלי דם ולב בקרב חולים עם יתר לחץ דם.
בהמשך לכך, Felhendler ועמיתיו [12] הפעילו בקבוצה אחת גירוי פעיל בנקודות הדיקור, ובקבוצה זו חלה ירידה בקצב הלב, בלחץ הדם הסיסטולי העורקי, בלחץ הדם הדיאסטולי ובזרימת הדם לעור. לכן הם הסיקו, שהפעלת לחץ על נקודות דיקור הוא בעל השפעה משמעותית על מערכת כלי הדם והלב.
באמצעות דיקור סיני, זוג הנקודות Quchi-LI11 ו-Taichong-LR3 – יעיל לטיפול ביתר לחץ דם ובאלקטרו-אקופונקטורה יש להן אפקט המשפיע על הורדת לחץ דם לטווח ארוך ושיפור יעילות וריאציית קצב בחולים צעירים עם יתר לחץ דם. [13].
Williams  ושות’ נתנו לקבוצה אחת גירוי חשמלי בנקודות הדיקור Quchi-LI11,  Taichong-LIV3 Zusanlee-ST36, ו-Groove, ואילו קבוצת הביקורת קיבלה גירוי חשמלי באזורים ללא נקודות דיקור. הדיקור בקבוצת הניסוי הביא לירידה משמעותית מיידית של לחץ הדם הדיאסטולי. [14]
בנוסף, הוכח, כי גם לדיקור אוזן (אוריקולותרפיה) יש אפקט מרפא על הורדת רמת השומנים בדם ועל יתר לחץ דם [15].
עם כל האמור לעיל, קיימים מחקרים, כמו המחקר של Vincent ו-Richardson, הסוקר את השפעת הדיקור על מחלות בהן הכאב אינו המרכיב העיקרי, המראים שאין תוצאות חד משמעיות לגבי יעילות הדיקור על מחלות שונות. מ המחקר של השניים ועם זאת, המחקר שסוקר את הטיפול ביתר לחץ דם באמצעות דיקור, למרות שהיה לקוי בשל היעדר קבוצת ביקורת, מראה ממצאים מעודדים [16].
אין מחקרים גדולים המדווחים על כך שדיקור סיני יכול להיות יעיל ביתר לחץ דם, אך יש ניסויים קטנים המעידים על כך. כמו במחקר שערכוMacklin  ושות’, שכלל 192 חולים עם יתר לחץ דם ובו לא נמצא שהדיקור הסיני יעיל יותר מאשר דיקור הפלצבו בהפחתת לחץ דם סיסטולי או דיאסטולי [17].

השפעת שיטות המגע על לחץ דם

אומנם אין סיבה עיקרית אחת הגורמת ליתר לחץ דם, אך התיאוריה גורסת, כי מתח לאורך זמן עשוי להיות הגורם. לכן, Olney, מצא, כי עיסוי המעלה את תגובת ההרפיה עשוי לשנות את מהלך התגובה למתח וכך להוריד את יתר לחץ הדם [18]. גם Jefferson, לאחר שבוע של עיסוי ולימוד טכניקת נשימה סרעפתית, מצא ירידה משמעותית ברמות לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי,  וברמות החרדה  אצל נשים אפרו-אמריקאיות[19].
במחקר, שמטרתו להעריך את השפעת העיסוי השוודי בנשים עם יתר לחץ דם מקדים, העניקו ל-25 נשים עיסוי שוודי למשך 10 מפגשים בתדירות של 3 פעמים בשבוע ואילו קבוצת הביקורת לא קיבלה עיסוי, אך נרגעה באותה האווירה. נמצא כי ממוצע לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בקבוצת הניסוי הייתה נמוכה משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת; מסקנות המחקר הראו כי העיסוי השוודי בטוח, ישים ויעיל ישים לשימוש ואף כדאי, בהתערבות השליטה בלחץ דם בנשים עם יתר לחץ דם מקדים. עוד הוסיפן, כיניתן להשתמש בשיטת עיסוי זו  גם לבד בבית [20].
סקירה ספרותית, שמטרתה לעמוד על יעילות הטיפול המניפולטיבי בעמוד השדרה (Spinal manipulative therapy – SMT) לטיפול ביתר לחץ דם, העלתה את המסקנה, כי חסרות הוכחות מחקריות עם סטיית תקן נמוכה, לתמיכה בשימוש בטיפול המניפולטיבי בעמוד השדרה לטיפול ביתר לחץ דם. משום  שסטטיסטית, לא נצפו ירידות משמעותיות בלחץ הדם בטיפול המניפולטיבי בעמוד השדרה בניסויים הקליניים בעלי סטיית התקן הנמוכה, לעומת עיסוי אפלוראז’ והמתנה של 5 דקות,. המחקרים עם הסיכון הגדול יותר לסטייה, הראו את האפקט הטיפולי הגדול יותר [21].
מפסקה זו, ניתן להסיק כי טיפולי מגע בכללותם,  משפיעים לטובה על לחץ הדם.
אך עדיין לא נמצאה דעה אחידה לגבי השפעת המניפולציות השונות על נקודות האקופרסורה. וככל הנראה יש הבדל בין סוגי המניפולציות השונות לסוג ההשפעה.
במחקר זה  נבדוק את השפעת השיאצו, על לחץ הדם כאפקט כוללני, עבודה מרידיאנית ועל ידי לחיצה על נקודות ספציפיות.

מבנה המחקר

זהו מחקר סקר,אשר בתחילתו  עברו 32 המשתתפים אבחון ותשאול  לפי הרפואה הסינית ובהמשך עברו סדרה של טיפולי שיאצו. לפני ואחרי כל טיפול מדדנו להם את לחץ הדם ואת קצב הלב.
המטרה הינה לבחון האם לטיפול השיאצו יש השפעה על לחץ הדם ועל קצב הלב או שמא גורמים אחרים, שעשויים היו להשפיע על תוצאות המדידה, עשו זאת.

דיון

בעבודה זו התמקדנו בשאלה: האם לטיפול השיאצו יש השפעה על לחץ הדם?
אומנם הנחנו כי לטיפול השיאצו אפקט מרגיע זאת על סמך מחקרים שהוכיחו את יעילות שיטות הטיפול, כמו אלקטרו-אקופנקטורה, דיקור אוזן (אוריקולותרפיה), עיסוי שוודי ועיסוי רקמות עמוק על הורדת לחץ הדם [14, 15, 18, 24], אך שאלת המחקר לא אוששה.
ועם זאת, למרות שקשה לומר כי זו מסקנה חד-משמעית (בשל מגבלות המחקר שיפורטו בהמשך), נראה כי לטווח הארוך ולטווח הקצר, הטיפול בשיאצו גרם לירידה בקצב הלב של המטופלים.
רוב התוצאות שנמצאו קשורות שווקא לקצב הלב  ולא ללחץ הדם; נמצא הבדל מובהק בקצב הלב, אך לא נמצא הבדל מובהק בערך לחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי. על סמך המחקר זה קשה להסיק כי יש השפעה לטיפול השיאצו על לחץ הדם, ומה כיוון השפעה זו.  לעומת זאת, במחקר שנערך באמצעות עיסוי רקמות עמוק הוכח, כי הטיפול הוריד את ערכי לחץ הדם שלעיל [24].
מחקר זה לא כולל קבוצת ביקורת, זהו מחקר סקר. על כן יש מגבלה ביכולת ההסקה על השפעת טיפול השיאצו.
בנוסף, ייתכן שהיו בעיות ברישום התוצאות או במדידות.  יש צורך לבחון את קווי היסוד בבניית המחקר [29].
במחקר המתואר השתמשנו  מד לחץ דם משני סוגים.  לכן, יכול להיות  שהיו אי דיוקים במכשיר המדידה עצמו. כדי למנוע זאת, צריך חזרות לחזור מספר פעמים על המדידה ולתת תוצאה שהיא הממוצע של כל המדידות, ולא להסתפק במדידה אחת בודדת, כפי שנעשה במחקר זה.
אך למכשיר המדידה בו השתמשנו ישנו יתרון – המדידה נעשית בזרוע בגובה הלב  וזאת לעומת מכשירים המודדים את לחץ הדם באצבע או בפרק היד. במכשירים אלו ישנו חוסר דיוק במדידות החוזרות, בעיקר בגלל ומדידה שאינה בגובה הלב וגם בשל מדידה של שני עורקים (העורק הרדיאל והעורק האולנרי).
יתרון נוסף יש למכשיר המדידה בו השתמשנו : הוא בעל מד דיגיטלי ברור וזיכרון, דבר העשוי למנוע טעויות ואי דיוקים בדיווח. זאת בניגוד למכשירים אחרים (כמו, האנדרואידים או הספיגמומנומטר), הדורשים הכשרה לקריאה נכונה[30].
יתכן שהיו גם השפעות שאינן קשורות לטיפול, כמו למשל: שנת לילה, פעילות גופנית,  השפעה של עצם לקיחת המדידה (התרגשות, אפקט “החלוק הלבן”) והשפעות של חיי היומיום.
כדי לבצע הערכה ראשונית של לחץ הדם יש לבצע שתי מדידות בבוקר (לפני נטילת התרופות, במידה וקיימות) ושתי מדידות בערב, וזאת במשך 3-7 ימים. פרוצדורה זו שי לקיים על מנת להעריך את השפעת הטיפול. בפעם הראשונה יש לוותר על המדידות. ואז נעשה ממוצע של המדידות. במידה והערכים יהיו שווים או מעל 135/85 ממ”כ  הם יהוו אבחנה של יתר לחץ דם. עדיין אין הסכמה על הגדרת לחץ דם “תקין” או “אופטימלי”, מבחינת האיגוד האירופאי של יתר לחץ דם, , למעט ערך המכונה “תקין” שמתחת ל – 130/80 ממ”כ. קיימת הנחה כי בחולי סכרת ובמחלת כליות כרונית הסף יהיה נמוך יותר. במקרים של הפרעות קצב אין להשתמש במכשירים אלו [1].

סיכום

שאלת המחקר – “האם לטיפול השיאצו יש השפעה על לחץ הדם” לא אוששה . ועדיין, מחקר זה מראה,  אם כי לא בצורה חד משמעית, שהטיפול בשיאצו גורם לירידה בקצב הלב.
המחקר הנוכחי בעל  מספר מגבלות. ראשית,  במחקר זה אין קבוצת ביקורת אליה ניתן להשוות את התוצאות.
שנית, המחקר התמקד רק בשיאצו – סוג אחד של טיפול, ולא נתנו את דעתנו על האיכויות השונות הקיימות בטיפול עצמו (מחזק לעומת מניע), וזאת על אף שהטיפולים השונים נתנו תוצאות שונות למדידות (טיפול מחזק העלה את לחץ הדם ואילו טיפול מניע/ מפזר הוריד אותו).
מגבלה נוספת קשורה לכך שהמדגם קטן ואינו מייצג. מסיבה זו, אנו ממליצים לעשות רפלקציה של הניסוי על מדגם מטופלים גדול הרבה יותר אשר יקבלו לכל הפחות כ-20 טיפולים כל אחד. אנו מניחים, כי ממחקר בסדר גודל כזה כן ניתן יהיה להסיק מסקנות לגבי שאר האוכלוסייה ביתר קלות.
התזונה לא נכללה במחקר זה, אף על פי שהיא בעלת השפעה משמעותית על לחץ הדם.
למרות ששאלת המחקר לא אוששה, למחקר זה ישנה חשיבות, המתבטאת בהיבט היישומי; אנו עדים כי לשיאצו יש השפעה כלשה. אומנם היא אינה ברורה עדיין, אך מחקר זה יכול לשמש כבסיס ו/או כמקור השראה למחקרים עתידיים נוספים.

ביבליוגרפיה

1. אתר החברה ליל”ד בישראל.
2. ויקיפדיה, לחץ דם.
3. ד”ר ברקוב ר, ד”ר בירס ה.מ, פלטשר א.ג., מרק – המדריך הרפואי השלם, 2002; עמ’ 112-118.
4. Hinderliter AL, Babyak MA, Sherwood A, & al, The dash diet and insulin sensitivity, 2011Feb; 13(1): pp.67-73.
5. Kulkarni S, O’Farrell I, Erasi M & al, Stress and hypertension, WMJ, 1998 Dec; 97 (11): pp.34-8.
6. Ferrara LA, Raimondi AS, d’Episcopo L, & al, Olive oil and reduced need for antihypertensive medications, Arch Intern Med. 2000 Mar ; 160(6): pp.837-842.
7. Sainani GS. Non-drug therapy in prevention and control of hypertension, J Assoc Physicians India, 2003 Oct; 51: pp.1001-1006.
8. Lu B, Ren S, Hu X & al, A randomized controlled trial of acupuncture and acupressure treatment for essential hypertension, Am J Hypertens, 2000; 13, pp. 185A–185A.
9. Flachskampf FA, Gallasch J, Gefeller O & al, Randomized trial of acupuncture to lower blood pressure, Circulation, 2007; 19:115 (24): pp.3121-9.
10. Cao L, Hou GY, Fan WS, Analysis on the therapeutic effect of acupuncture of Jiaji (EX-B 2) for treatment of cervical hypertension, Zhen Ci Yan Jiu, 2007; 32(3): pp.195-198.
11. Park JM, Shin AS, Park SU & al, The acute effect of acupuncture on endothelial dysfunction in patients with hypertension: a pilot, randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial, J Altern Complement Med, 2010 Aug; 16(8): pp. 883-888.
12. Felhendler D, Lisander B, Effects of non-invasive stimulation of acupoints on the cardiovascular system, Complement  Ther  Med., 1999 Dec; 7 (4): pp.231-4.
13. Yang DH, Effect of electroacupuncture on Quchi (LI 11) and Taichong (LR 3) on blood pressure variability in young patients with hypertension, Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Jul; 30 (7): pp. 547-550.
14. Williams T, Mueller K, Cornwall MW., Effect of acupuncture-point stimulation on diastolic blood pressure in hypertensive subjects: a preliminary study. Phys Ther., 1991 Jul; 71(7): pp.523-9.
15. Yu P, Li F, Wei X & al, Treatment of essential hypertension with auriculoacupressure, J Tradit Chin Med. 1991 Mar; 11 (1): pp.17-21.
16. Vincent CA, Richardson PH, Acupuncture for some common disorders: a review of evaluative research, J R Coll Gen Pract. 1987 Feb; 37 (295): pp. 77-81.
17. Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA & al, Stop Hypertension with the Acupuncture Research Program (SHARP): results of a randomized, controlled clinical trial, Hypertension, 2006 Nov; 48(5): pp. 838-845.
18. Olney CM. The effect of therapeutic back massage in hypertensive persons: a preliminary study. Biol Res Nurs. 2005 Oct; 7 (2): pp. 98-105.
19. Jefferson LL., Exploring effects of therapeutic massage and patient teaching in the practice of diaphragmatic breathing on blood pressure, stress, and anxiety in hypertensive African-American women: an intervention study. J Natl Black Nurses Assoc. 2010 Jul; 21 (1): pp. 17-24.
20. Moeini M, Givi M, Ghasempour Z& alThe effect of massage therapy on blood pressure of women with pre-hypertension. Iran J Nurs Midwifery Res.2011 Winter; 16 (1): pp.61-70.
21. Mangum K, Partna L, Vavrek D., Spinal Manipulation for the Treatment of Hypertension: A Systematic Qualitative Literature Review. J Manipulative Physiol Ther. 2012 Feb 17.
22. Tachibana K, Ueki N, Uchida T& al, Randomized Comparison of the Therapeutic  Effect of Acupuncture, Massage and Tachibana-Style-Method on Stiff Shoulders by Measuring Muscle Firmness, VAS, Pulse, and Blood Pressure. Evid Based Complement Alternat Med. 2012 Feb.
23. Cambron JA, Dexheimer J, Coe P.,Changes in blood pressure after various forms of  therapeutic massage: a preliminary study.J Altern Complement Med. 2006 Jan-Feb; 12(1): 65-70.
24. Kaye AD, Kaye AJ, Swinford J& al, The effect of deep-tissue massage therapy on blood pressure and heart rate. J Altern Complement Med. 2008 Mar;14(2):125-8.
25. Aourell M, Skoog M, Carleson J.,Effects of Swedish massage on blood pressure. Complement Ther Clin Pract. 2005 Nov;11(4):242-6.
26. Diego MA, Field T, Sanders C, Hernandez-Reif M.,Massage therapy of moderate and  light pressure and vibrator effects on EEG and heart rate.,Int J Neurosci. 2004 Jan;114(1):31-44.
27. Diego MA, Field T., Moderate pressure massage elicits a parasympathetic nervous system response. Int J Neurosci. 2009;119(5):630-8
28. McFadden KL, Hernández TD.,Cardiovascular benefits of acupressure (Jin Shin) following stroke. Complement Ther Med. 2010 Feb;18(1):42-8.
29. Witt CM, Aickin M, Baca T& al, Effectiveness guidance document (EGD) for acupuncture research – a consensus document for conducting trials. BMC Complement Altern Med. 2012 Sep 6;12:148.
30. A’Court C, Stevens R, Sanders S& al , Type and accuracy of sphygmomanometers in primary care: a cross-sectional observational study.  2011 Sep;61(590):e598-603.